Conflict between decision-making subjects that arises during the investigation of careless crimes committed by medical staff

Full Text

Причинная связь в уголовном праве – это объективно существующая связь между общественно опасным деянием и наступившими вредными последствиями при условии, что деяние во времени предшествует последствию, создает реальную возможность его наступления, является единственным и необходимым условием такого результата, а последствие закономерно, с неизбежностью, вытекает именно из данного деяния [9, с. 90].

Существующие в науке уголовного права критерии установления причинной связи позволяют однозначно удостоверить наличие причинной связи между процессами. Сперва устанавливается наличие объективной связи между деянием и последствием, затем определяется вина по интеллектуально-волевому отношению к причинному последствию. Научное сообщество отмечает три основных критерия, действующих в правовом поле:

• временной, т. е. общественно опасное деяние предшествует во времени наступившим последствиям;
• реальный, т. е. возможность наступления последствий, предусмотренных конкретной уголовно-правовой нормой, в результате совершения деяния;
• критерий неизбежности наступления предусмотренных уголовным законом последствий в результате совершения противоправного деяния.

Совершенное деяние неизбежно вызывает преступный результат, являясь необходимым и исключительным составляющим причинно-следственной цепочки. Достаточно вычленить деяние из цепи детерминации, чтобы установить, является ли деяние необходимой причиной для наступления негативных последствий. Например, пациент – жертва, которой причинён средний по тяжести вред здоровью в результате медицинской ошибки, умирает на операционном столе. Что будет являться «необходимой причиной» гибели человека? Будет ли это первоначальное деяние (травмы, возраст, диагностика других заболеваний и т. п.) причиной последствий, или же необходимо рассматривать неправомерные действия врача, проводившего операцию, без предварительного ознакомления с историей болезни, консилиума с коллегами, элементарной подготовки к операции и т. д. Кроме того, у врача могла быть дилемма: минимальный, но всё-таки шанс на успех оперативного вмешательства при высоком риске наступления ответственности в случае смерти пациента либо «ожидание чуда» по принципу невмешательства (нарушение клятвы Гиппократа), но при минимальной уголовной ответственности за последствие в виде летального исхода. В каком случае врач становится спасителем или убийцей?

Вопросы, связанные с определением понятия причинно-следственных связей, а также установление данных связей по конкретным уголовным делам до настоящего времени в следственной и судебной практике не находят единообразного толкования, что препятствует правильному применению уголовного закона. Для понимания того или иного понятия, явления, процесса необходимо уяснить сущность изучаемого объекта, которая отражает глубинные связи и отношения, присущие понятию, явлению, процессу. Сущность – это философская категория для обозначения внутренней, относительно скрытной и устойчивой стороны объективной действительности, которая определяет природу предмета, процесса и присущие им закономерности развития [4]. Сущность и явление – философские категории, с помощью которых фиксируются субстанциональность основания сущего, его самостоятельность, а также совокупность существенных свойств и качеств вещи в понятии «сущность» и чувственно воспринимаемые характеристики вещи, выражающие наличие сенсорно не заданной сущности в понятии «явление» [10, с. 40].

В своем произведении «Учение о сущности» Г. В. Ф. Гегель писал, что сущность («вещь в себе») тождественна сама себе при любых условиях и обстоятельствах, происходящих «во вне». «Вещь в себе» не должна иметь никакого определенного многообразия и потому приобретает оное, лишь будучи перенесена во внешнюю рефлексию, причем остается к нему безразличной (вещь в себе имеет цвет, лишь будучи поднесена к глазу, запах – к носу и т. п.). Ее различия возникают лишь через соображение другого, они суть определенные отношения этого другого к вещи в себе, а не ее собственные определения. Таким образом, субъект попадает в дилемму наделения смыслом объектов и явлений окружающего мира. Субъект – это значимый актор с активным и ответственным поведением; он может не обладать достаточной квалификацией суждения, но его способность изучить, осмыслить и понять становится важнейшей характеристикой по отношению к внешнему миру случайных и закономерных событий. Сам Г. В. Ф. Гегель придерживался концепции, что различие одной и той же «вещи в себе» – это отношение некоторых других (т. е. субъектов познания) к «вещи в себе», «но это другое есть не устойчивое для себя, а лишь отношение к вещи в себе» как к объекту определённо дешифрованной и соответствующим образом понятой реальности [3, с. 80]. Таким образом, «вещь в себе» как понятие и производная от неё «вещь в себе» как реальность имеют различие «не в себе самих» – они есть одно и то же, а в тех связях, которые были созданы внешней рефлексией.

Субъекты познания, понимая истину «вещи в себе» и исследуя ее сущность, свои знания о «вещи в себе» помещают в определённую форму (представление о ней), считая, что данная форма истинна и достоверна. При этом чем больше субъектов познания, тем больше таких форм (представлений о «вещи в себе»), при этом каждая новая форма, по мнению Г. В. Ф. Гегеля, является другой (очередной) «вещью в себе», неотличимой от первой визуально, но абсолютно другой по содержанию. Снова дилемма: либо познающим субъектам необходима догматика восприятия сущности вещей, что приведёт к остановке развития знания и потере субъектами свой субъектности, либо бесконечное количество рефлексий относительно исследуемой «вещи в себе» приведёт не только к концепции многообразия единого во внешней рефлексии, но и к абсолютному многообразию представления и понимания смысла понятия, явления, предмета, вещи (вплоть до абсолютного хаоса).

Действительно, в правовом поле многообразие определений одного и того же деяния является недопустимым (логический закон тождества), поскольку принципы его существования и функционирования императивны и предполагают устойчивость формулировок (логический закон непротиворечия) и единообразное толкование основных норм и понятий (логический закон «третьего не дано») – всё это и закладывает основу для нормального функционирования и развития правовой системы.

Однако в случае выяснения медицинской ошибки, а, точнее, правильности действий врача, его зависимость от обстоятельств, возможностей медицины вообще – система догматического подхода к определениям скорее относительна по отношению к правовому полю вообще, нежели соотносительна по отношению к правосудию, в частности. Справедливость – этическое правило, а не логичная норма, более того – часто оппозиционная Закону.

Тогда многообразие случаев возможно решить по схеме некоего объединения в обобщающее единое? Согласно гегелевской концепции, бесконечное умножение вещей превращается в размывание закона: неограниченный процесс однообразных, однотипных изменений, ничем не разрешающихся («дурная бесконечность»), на самом деле есть последовательность витков бесконечной спирали «абстрактный объект <-> процесс». И этот бесконечный переход в процессе познания от одного суждения к другому, изменяя содержание категорий и суждений, обретая новые и новые смыслы, деформирует первоначальную сущность категории (обессмысливая её).

Соответственно, не имея чётких критериев определения «врачебной ошибки» в каждом конкретном случае, мы занимаемся трансформированием содержания одной и той же категории в краткосрочном временном периоде, что приводит к классическому диалектическому противоречию, когда в каждом «конечном» (в течение последовательно сменяющих друг друга интервалов времени) скрывается «бесконечность» его потенциалов развития, что приводит к деградации «конечного». Иными словами, в результате суммы рассмотренных дел, связанных с врачебной ошибкой, исследователь приходит к выводу о чётком и догматическом определении этого понятия в целом и об абсолютно неоднозначном его правоприменении; т. е. «врачебная ошибка» = «профессиональная деятельность врача».

Причинно-следственная связь в данном случае, являясь одной из базисных основ правовой системы, на деле не работает по причине отсутствия нулевой позиции отсчёта, когда возможно точно установить, правомерны или нет были действия врача относительно прибывшего пациента. Точка отсчёта «с момента поступления больного» или «с момента встречи больного и врача» в данном случае является очень условной. Особая сложность в понимании данного термина и его сущности возникает при расследовании неосторожных преступлений, совершенных медицинскими работниками. В случае бесконечного толкования правоприменительными субъектами содержания термина «причинно-следственная связь» происходит размывание его сущности, что служит предпосылкой для ошибочной квалификации действий медицинских работников.

На сегодняшний день понятие причинно-следственной связи правоприменителями толкуется по-разному, каждый субъект правоприменения толкует данную категорию с точки зрения своего мировоззрения, знания, жизненного и профессионального опыта, исключая общие философские и логические начала и принципы определения сущности того или иного феномена либо явления. Имеющееся на сегодняшний день в правовом поле «поливариативное пространство» данной философской категории приводит к складыванию противоречий и процессу его видоизменения, и различному применению практическими работниками. Противоречия влекут к возникновению конфликтов между субъектами принятия решений, что в свою очередь может привести к нарушению конституционных прав человека и равным образом к «поломке сложившейся правовой системы». Многочисленность научных теорий и противоречивость взглядов существенно осложняют работу следственных и судебных органов. Рассмотрим практические примеры, свидетельствующие о наличии конфликтов между субъектами принятия решений: модели «обвинение – суд» и «обвинение, суд первой инстанции – суд апелляционной инстанции».

По мнению обвинения, Ш. У. Халилова, находясь в должности заведующей акушерско-гинекологическим отделением больницы и врача акушера-гинеколога, без уважительных причин не оказала рожденному младенцу первичную реанимационную помощь и не сообщила другим медицинским работникам о живорождении ребенка, самонадеянно рассчитывая, что работники сами установят факт живорождения ребенка и примут меры к сохранению его жизни. В результате бездействия Ш. У. Халиловой в короткое время после рождения ребенок умер от гипоксии. В случае оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи младенцу имелась возможность сохранить ему жизнь. При этом сторона обвинения полагала, что мотивом убийства ребенка Халиловой явилось желание избежать повышения показателя детской смертности. Халилова обвинялась в убийстве находившегося в беспомощном состоянии ребенка.

Суд не согласился с позицией обвинения, указав, что ни одно из представленных доказательств не подтверждает вину Ш. У. Халиловой и наличия у нее умысла на убийство новорожденного. Как установлено судом, Халилова не оказала помощь ребенку, так как рассчитывала на то, что это сделают другие работники. Это бездействие Ш. У. Халиловой состоит в прямой причинной связи с наступлением смерти младенца. Суд переквалифицировал содеянное Ш. У. Халиловой с пп. «в», «ж» ч. 2 ст. 105 УК РФ на ч. 2 ст. 124 УК РФ [7].

Другим примером модели конфликта между субъектами принятия решений «обвинение – суд» является приговор Краснокаменского городского суда Забайкальского края от 23.09.2019, где врач-хирург Р. Н. Кожин оправдан в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Согласно обвинительному заключению, у пациентки Ермолаевой после проведенной операции аппендэктомии в связи с «острым аппендицитом» развился недиагностированный и непролеченный перитонит, ставший причиной смерти. Перитонит явился осложнением внутрибрюшинного кровотечения. По мнению стороны обвинения, своевременная диагностика и лечение заболевания могли спасти жизнь пациентки [8].

В обосновании вынесения оправдательного приговора судья указал, что для привлечения лица к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо наличие прямой причинно-следственной связи между содеянным и его последствиями, какую он не установил между действиями Р. Н. Кожина при оказании медицинской помощи и смертью Ермолаевой. В приговоре судья акцентировал внимание на том, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам, не может гарантировать полного выздоровления, поскольку действенное оказание медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения, но и от индивидуальных особенностей организма, неподдающихся точному прогнозированию.

Рассмотрим пример, где имеет место более сложная конфликтная конфигурация («сторона обвинения, судья – судья»).

Так Шелковский районный суд Чеченской Республики 31.07.2017 признал А. С. Алиеву виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Согласно материалам уголовного дела, А. С. Алиева, являясь заместителем главного врача по материнству и детству, не распорядилась о транспортировке роженицы М., входившей в группу высокого риска перинатального фактора, в медицинское учреждение соответствующего уровня для госпитализации. Состояние здоровья пациентки ухудшилось, основную роль сыграл временной фактор, обусловленный отсутствием оказания надлежащей медицинской помощи, в результате чего наступила смерть. Согласно обвинительному заключению, между действиями А. С. Алиевой, достоверно знавшей, что в ЦРБ не имеется возможностей для оказания медицинской помощи при повреждениях соответствующей тяжести, и наступившими последствиями в виде смерти имеется прямая причинно-следственная связь.

Однако, согласно выводам комиссии судебно-медицинских экспертов, труп пациентки не подвергался патологоанатомическому исследованию; причина смерти достоверно не установлена. Смерть признана условно-предотвратимой при выполнении всеми должностными лицами в полном объеме своих функциональных обязанностей и необходимого комплекса мероприятий [1]. Верховный Суд Чеченской Республики приговор Шелковского районного суда отменил, а А. С. Алиеву оправдал. В обосновании решения указано, что причина смерти роженицы не установлена, выводы суда первой инстанции о наличии прямой причинной связи между действиями А. С. Алиевой и наступлением смерти пациентки основаны на предположении, в связи с чем приговор не может быть признан законным и обоснованным.

Таким образом, суд первой инстанции при вынесении приговора не учел критерий «неизбежности», являющийся обязательным для установления причинно-следственной связи. Деяние должно создавать реальную опасность наступления последствия, и последствие с неизбежностью вытекает из этого деяния. А так как причина смерти потерпевшей неизвестна, то говорить о наличии причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи со стороны А. С. Алиевой и смертью пациентки не представляется возможным (теоретически смерть пациентки могла наступить и от разрыва аорты сердца). Наличие причинной связи в правовом поле не может строиться на предположениях. Требование поиска объективной истины является важной гарантией обеспечения справедливости правосудия, отправляемого в форме уголовного судопроизводства, а также конституционного права на него [2, с. 30].

При решении вопроса о наличии либо отсутствии причинной связи суд не должен исходить из неких загадок или трактовать цепь интересующих его событий как «случайность, отражающую непознанную закономерность». Доказательство наличия причинной связи должно опираться на четкие и понятные для остальных участников уголовного процесса критерии [5]. Основная проблема, возникающая в правовом поле при расследовании ятрогенных преступлений, это необходимость установления верного «критерия разграничения причинных связей, которые следует считать достаточными для уголовной ответственности, и таких связей, которые являются слишком отдаленными, несущественными или по иным основаниям должны быть признаны для уголовной ответственности недостаточными» [11].

По итогу проведенного анализа можно сделать вывод о том, что в правовом поле использование понятия «причинно-следственная связь», предполагающего высокую степень абстрагирования при его уяснении, обязывает правоприменителей договориться о некотором семантическом однообразии его употребления ввиду избегания возникновений конфликтов принятия решений между субъектами. Унификация терминологии, совместно используемой как медиками, так и юристами, насущно необходима, если они хотят «говорить на одном языке» и понимать друг друга [6, с. 38].

About the authors

Elena O. Igonina

Investigative Committee of the Rus-sian Federation on KhantyMansiysk Autonomous OkrugYugra

Author for correspondence.
Email: elenal-aw@list.ru

Crime investigator of the Investigative Department

Russian Federation, Khanty-Mansiysk

References

Supplementary files